ADMISION - Policlínico Viva Medic

Historia Clínica Integral - VIVA MEDIC

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POLICLINICO VIVA MEDIC

HC2025 N°:

HISTORIA CLÍNICA INTEGRAL ITS / VPH

I. DATOS DE INGRESO Y ESTABLECIMIENTO

1. Servicio:

Medicina General Odontologia Gineco-Obstetricia ITS Otros:

2. Establecimiento de Salud:

3. Región Sanitaria:

4. Distrito:

5. Fecha de Ingreso:

6. Hora de Atención:

7. Apellido(s) y Nombre(s):

II. DATOS DEL/LA PACIENTE

8. Documento de Identificación:

No Porta No tiene No se conoce

9. Fecha de Nacimiento (DD/MM/AAAA):

/ /

10. Edad (Años):

11. Sexo:

Masculino Femenino Otros, esp:

12. Nacionalidad / 13. Lugar de Nacimiento:

15. Lugar de Residencia Actual:

FUNCIONES VITALES

T: °C

PA: / mmHg

FR: x min

FC: x min

SpO2: %

PESO: Kg

TALLA: m

IMC:

OTROS:

III. ANAMNESIS

Motivo de la Atención:

Tiempo de Enfermedad:

Inicio:

Gradual Brusco Súbito

Signos y Síntomas Principales:

Relato Cronológico:

B. ANTECEDENTES PERSONALES (ORAMS / Alergias)

Alergias a: ATB Analgésicos Alimentos Anestésicos Otros:

C. VIGILANCIA DE ITS (Historial de Pruebas)

VIH:

Positivo Negativo Pendiente

SÍFILIS:

Positivo Negativo Pendiente

HEPATITIS B:

Positivo Negativo Pendiente

Otras Pruebas de ITS/VPH (Especificar Detalle):

IV. EXAMEN CLÍNICO

V. DIAGNÓSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO

DIAGNÓSTICO (DX)

#	CÓDIGO - CIE10	DIAGNÓSTICO
1.
2.
3.

TRATAMIENTO (Farmacológico / Terapia / Intervenciones):

E. EXÁMENES AUXILIARES SOLICITADOS:

F. CITA CONTROL:

días

GESTIÓN DE HISTORIALES

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